A.      Nama saya _______________________

Nama ibu saya ____________________

Nama ayah saya ___________________

B.       Apakah kamu mempunyai kakak?  Ya / Tidak

A.      Kalau ya, berapa kakakmu? ___________________________________

Kalau ya, siapa nama kakakmu?_________________________________

Kalau ya, berapa umur kakakmu? _______________________________

B.       Apakah kamu mempunyai adik? Ya / Tidak

A.       Kalau ya, berapa adikmu? ___________________________________

Kalau ya, siapa nama adikmu?_________________________________

Kalau ya, berapa umur adikmu? _______________________________

B.      Kalau kamu tidak mempunyai kakak atau adik, kamu adalah anak tunggal.